護照內頁圖案出錯，
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，外交部長李大維表示「從基層到我，
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，都要再檢討」。 圖／聯合報系資料照片 分享 facebook 最近行政機關連串發生疏失，
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，政府有必要再度加強公務員風險管理與危機管理訓練。多年前行政院研考會曾推動「行政機關風險管理」，
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，筆者為講座之一，
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，每次都會請學員記住：「平時把風險管理做好，
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，就不會有危機，
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，假如風險管理沒做好，
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，就可能有危機，假如危機又沒處理好，那我們就可能被危機處理掉。」這幾年，似乎比較淡了。風險與危機管理主要不同是，風險管理較注重平時要設法降低風險事件發生的可能性，及降低發生後的衝擊或損害。危機則如防火沒做好，火災已發生，須立即設法撲滅。每天在醞釀中風險很多，須設法增加「已知」部分，減少「未知」部分。「未知」分兩種，第一種是「已知的未知」，另一種是「未知的未知」，前者是指已讓你知道端倪或癥候，但你卻怠於追查，或將其視為「沒關係」，結果小問題變成大問題。早期在澳洲發現第一隻黑天鵝時，人們還認為是突變種，僅此一隻；其實不然，當時假如多走幾步，轉個彎，就可看到一大群黑天鵝。多年前，阿里山森鐵旁神木倒下，壓死小火車上陸客，事後追究責任，管理單位說：「每年都有檢查十公尺以下的樹幹部分，但這一次斷的是在十公尺以上。」不禁要問：「既知十公尺以下會斷，那十公尺以上樹幹也可能斷，為何不檢查呢？」阿里山火車也發生因剎車系統壓縮空氣管路未貫通，煞車鼓未被撐開，致其咬緊車輪摩擦起火。這類風險，管理單位早知，因此規定車箱聯結管線須經三個人檢查後才能發車，但前面的人以為後面的人會看；後面的人以為前面的人已看過，結果都沒看而出事，這些都是「已知的未知」。至於「未知的未知」，係指「做夢也想不到的事」，那就只好在平時多做好事、多用好人，希望能歪打正著。在快速變遷世界中，新風險模式不斷發生，更重要的是，要用腦力激盪法想出，「哪些是可能發生而還沒有發生的」，儘速發掘設法對付。總之，行政機關平時就必須要把風險管理融入機關文化，以免風險變成危機，甚至被危機處理掉。尤其掌握龐大資源的執政者更必須重視，不要像當年發生台海飛彈危機，面對責難時只會說：「我怎麼知道會這樣？」那就太令民眾失望了。，