行政院「普悠瑪事故行政調查小組」召集人、政務委員吳澤成今主持第10次調查小組會議,
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,繼續就事故「調查事實、原因及問題改善報告」討論,
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,最後確認分為五章節提出,
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,相關報告在修正並完成程序後,
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,將於本周五(21日前)公布。今日與會單位包含調查小組委員、公程會、災害防救辦公室、交通環境資源處、交通部、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會與法務部廉政署等單位。行政院晚間表示,
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,報告內容分事故發生經過、調查過程、事實發現、事故原因及問題與改善建議等5章,
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,均已經委員充分討論。發生於十月廿一日的台鐵普悠瑪翻覆事故,
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,造成重大傷亡。聯合報資料照 分享 facebook 調查小組表示,
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,在調查過程中發現應立即性改善的問題,
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,包含普悠瑪ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試、檢討ATP隔離操作及通報機制、普悠瑪列車主風泵特檢及事故路段搶修後路線情形等,均已要求台鐵立即改善並落實執行。調查小組並依據事實發現及原因分析,從組織、設備、程序、人員及環境等5個層面提出整體性潛在問題及改善建議。相關重點包括五大面向:一、 組織面:建立安全管理系統及專責安全管理組織、建置行控中心、檢討及整合現行組織模式及加強安全改善事項之管考落實等。二、 設備面:建置維修管理資訊系統、查明主風泵異常原因及檢視相關檢修規定、強化設備採購履約管理、驗收及保固改善等。三、 程序面:推動規章程序標準化、檢討及建立相關作業程序。四、 人員面:提升第一線人員對ATP系統功能及穩定正確觀念、加強列車檢修相關人員訓練、加強司機員考核及安全管理。五、 環境面:改善路線小半徑彎道。行政院表示,上述改善建議,除將請交通部督促台鐵局辦理改善及列管追蹤,並請行政院「台鐵總體檢專案小組」納入總體檢研處。,